Предварительная заявка

В поле комментарий укажите удобный день и время для приема.
При возможности мы постараемся удовлетворить Ваши пожелания.

Предельные сроки ожидания для получения бесплатной медицинской помощи составляют не более 14 дней.

(извлечение из Постановления Правительства ХМАО - Югры от 29.12.2020 N 632-п "О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов")


Ф.И.О*
Дата рождения*	(DD.MM.YYYY)
СНИЛС*
№ полиса ОМС*
№ телефона*
Где располагается патологический процесс?*	Верхние конечности Нижние конечности Туловище Голова
Наличие зуда?*
Наличие отёка?*
Беспокоит новообразование на коже (папилломы, бородавки, родинки)?*
Необходима консультация:*
Согласие на обработку персональных данных*	в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.06 (кем выдан) "О персональных данных" N 152-ФЗ подтверждаю свое согласие на обработку УХМАО-Югры «Нижневартовский кожно-венерологический диспансер» (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер Индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
Email*
Комментарий	Комментарий
Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки*

* - обязательные поля

Отделение платных услуг телефон 50-22-22

Предварительная заявка

Отделение платных услуг
телефон 50-22-22